山姆的寰宇小舖

本文是106學年度第二學期長庚醫學一的醫療人類學期中整理

隨時都有可能更新或補充(因為我還沒唸完/翻譯完QQ)

歡迎列印或轉載利用(如果派得上用場的話)

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【第四章 醫療系統與綜攝】

醫療系統 Medical System

根據Arthur Kleinman在台灣(台北地區)的密集研究，將醫療領域系統性地分成三個區塊(sector)：

1.專業領域 Professional

  *官方或專業性的權威，通常是西方生物醫學(biomedicine)

  *有些地區因為行之已久且官方背書，所以也列入，例如東亞的中醫、印度的阿育吠陀醫學(Ayuverda)

2.傳統領域 Traditional

  *非官方規範但仍然被許多人信用的替代醫學(alternative medicine)

  *超自然手法(supernatural)：乩童、靈媒、問卦收驚

  *世俗手法(secular)：草藥、國術(針灸、拔罐、刮痧、整骨etc)

3.大眾領域 Popular

  *民眾對於使用哪種醫療手段的評估跟決定；A如果沒效我就換B

  *Kleinman表示這是最重要但最常被忽略(因為比較隱性)的區塊

  *雖然醫療行為中，民眾似乎是「順從者」、「依附者」，但病患才是決定並且活化醫療行為的「主導者」。

「醫療系統」概念的弊病 Drawbacks

醫療系統是系統論(Functionalism)的表現，也就是認為所有事物的存在都一定屬於某個系統而且有它的作用；如果沒有作用那這東西就沒有存在的意義。但醫療行為和整個領域的表現並不是這麼簡單可以劃分的。再加上將醫療方式劃分成官方和不官方，權威不權威，有違人類學秉持旁觀/盡可能客觀的精神。因此，就連Kleinman本人在晚年都開始重新反思「醫療系統」思想的利弊。

醫療綜攝、大眾化、本土化
Medical Syncretism, Popularization, Indeginization

本土化：醫療手法(或任何人文因子)因地制宜的與當地特色/醫療融合&適應

大眾化：專業的醫療知識滲透到大眾中的過程(雖然免不了偏頗與訛傳)

  舉例：不共用食物其實是為了防範A肝而不是B肝，但台灣的長輩還是因為「預防B肝」而避免共用食物；總之還是有效的防範了A肝

綜攝(Syncretism)原本是指調和或統合信念、宗教上的衝突，兩個以上的宗教在接觸與和解後，文化特質間的交流現象

醫療綜攝則是指不同醫療手段的互相交流與學習，而演化出一種新的複雜網絡——跟實際情況更為相符。

醫療化 Medicalization

指的是一些原本不屬於醫療的概念或行為，硬是冠上了醫療的帽子，例如生產的過程。醫療化是醫療領域對於其他領域的涉入甚至干擾，是霸權(hegemony)的一種表現方式。

醫療化也稱為病態化(pathologization)，例如將同性戀或自閉症等等的族群特質冠以「不正常」、「病態」的標籤，甚至標榜「需要治療」而侵害族群權益。醫療化也可能淪為社會控制的手段之一，可以說是藉由醫療的名義或思想，進行社會文化上的侵略與迫害。

【第五章 疾病的解釋模型】

解釋模型 Explanatory Model (from英文維基)

解釋模型是對於某個現象或事物運作方式的有用敘述。解釋模型通常是「完整解釋」的替代品：

  1.因為無法取得完整解釋

  2.或因為完整解釋太過冗長多餘，對於眼前的案例來說不實際。

解釋模型不要求對於該事物/現象的完整敘述/解釋，它們也不要求一定要完全的精確。但是，該敘述/解釋必須要和限有的知識、觀察或理論情況足夠相符，這樣解釋模型才會有用。也就是說：解釋模型中的敘述或解釋，應該要在一個人做決定或者試著了解、詮釋現實世界的時候能夠派上用場。

病痛的解釋模型 EM on Illness

由於患者/家屬沒有受過完整的醫學教育或訓練，或者缺乏我們習以為常的生物知識，要求他們取得「完整解釋」通常是不可行的。然而，患者/家屬往往能夠吸收部份有關疾病的知識，揉合自身經驗與臆測，取得一個能夠說服自己，「說得通的」理論，也就是病痛的解釋模型。真正了解疾病的所有機轉和前因後果未必對於患者來說有必要，只要他們認為自己夠了解身體出了甚麼問題，該做甚麼，不該做甚麼就已足夠。

病痛解釋模型的三個維度 Three Dimensions of Illness EM

1.外行者 Lay EM

  未接觸疾病知識前，患者的自身詮釋，與個人信念及文化背景有關

2.醫療者 Practitioner EM

  醫者或提供治療的人員，基於醫學理論或科學知識，甚或是大眾文化，所進行的推測

3.共享與個人 Shared & Individual EM

  更廣層面的EM，包括醫業同行間的想法交流，以及大眾對於疾病的詮釋。

病痛敘述 Illness Narrative

是患者對於自身疾病所造成的感官與心理影響，雖沒有生物醫學強調的那麼「客觀」，卻是醫者/醫療人員在接觸病患與疾病時最能直接了解現狀的資源/證據。

【第六章 疾病的定位】

健康信念模型 Health Belief Model

生物醫學很喜歡使用的想法，也就是健康行為的採用以及風險的迴避都是仰賴個人的意志力與自由抉擇。這樣的模型會忽視某些結構中「身不由己」的概念，或者誤認為不依循此模型的人只是因為出於無知或不願意，而未探討背後的可能原因。

連結案例：格拉斯哥男妓並非不戴套而感染HIV，他們也知道而且在意風險；問題是，他們的主顧並不在意也未給予他們選擇的機會。

這樣「身不由己」的情形便可衍生出結構暴力的概念(見下方)

(風險行為模型 待補充)

(以下結構暴力部分來自英文維基，只是輔助理解這個概念，詳細資料還是要看課文跟同學PPT)

結構暴力 Structure Violence

結構暴力是由Johan Galtung首創的詞彙，在他的文章〈暴力、和平暨和平研究〉(1969)中首次引用。它指的是在某些社會結構或社會架構下，使得某些人因無法達到基本需求而造成傷害的暴力形式。架構化的成人主義、年齡主義、古典主義、菁英主義、種族中心主義、國家主義、物種主義、種族主義以及性別歧視，皆是Galtung所舉出的結構暴力例子。根據Galtung的說法，比起肢體圖像上的傳遞，結構暴力是「可以迴避的人類基本需求上的傷害」(avoidable impairment of fundamental human needs)。

即便結構暴力被認為是不可見的，形塑它的影響因素仍然數量眾多。這些因素包含了可識別的結構、關係、勢力場域、以及理念，包括歧視性的法律、性別不平等以及種族歧視等等。更甚，它們不僅存在於低階社會中，然而結構暴力對於他們的影響更為沉重，包括高疾病率和死亡率、失業問題、無家可歸、教育缺乏、弱勢、以及共有的悲慘命運。整個社會團體被社會力量所影響，但其他的團體對於他們(低階團體)的影響是間接許多的，這些行為也看起來較不暴力。

由於今日的社會與經濟結構，尤其是貧富之間的分野、強弱者之間的差別，高低端人口的差距等等，每年(由結構暴力造成)的死亡率每年介於1000~2000萬人之間，比起自殺、他殺與戰爭造成的死亡比例還要多出將近十倍。

文化暴力 Cultural Violence

「文化暴力」係指將結構暴力或直接暴力合理化或合法化的社會面向，且可能被宗教或理念、語言與藝術、霸權性和正式科學所背書。

根據Galtung的說法，文化暴力會讓直接暴力和結構暴力看起來或感覺「沒問題」，或至少不是錯的行為。文化暴力的研究指出了，這個概念讓直接與結構暴力的行為被合法化，因而在社會中被接納。文化暴力的一個運作方式即是將某個行為的「道德色彩」從「紅/錯誤的」轉成「綠/正確的」，或至少「黃/可接受的」。

國際性的結構暴力 SV in International Scope

Petra Kelly在她的第一部著作《為希望奮戰 Fighting for Hope》(1984)中提及：

「開發中國家裡的20億人中有三分之一處於飢餓或苦於營養不良的狀態。他們的子女中有25%在五歲生日前會過世......今年死去的1500萬個孩子中，超過90%並沒有被接種六種最常見而危險的兒童疾病疫苗。每支給孩子的疫苗只需要3法朗，但沒有這麼做卻每年耗損我們五千萬條生命。這就是結構暴力的經典案例。」

結構暴力中的暴力歸因於對個體或群眾造成傷害的特定社會組織。為了解釋結構暴力如何影響賤民與邊緣族群，醫療人類學家Paul Farmer(課本中有提及)寫道：

「他們的病痛是結構暴力的結果：文化或純粹的個人意志都不是咎因；相對的，歷史造成(或通常是經濟使然)的機轉以及勢力才是共謀剝削人民的元凶。結構暴力所傷害的，是那些被社會地位阻礙，而無法因為科學或社會進步而取得利益的人們。」

學者們認為結構暴力深植於今日的世界體系中；這個形式的暴力明顯宰制了不公平的社會安排，但它並非無可避免的結果。終結結構暴力的全球問題會需要大量行動，且短期內似乎是難以撼動的。有些人認為，捐獻資源來盡量降低結構暴力的負面衝擊是較容易的作法。其他人則認為社會正義的計畫與長期視野是必須的。許多的結構暴力，例如性別與種族歧視，在今天的社會中已經太過常見而被以為並不存在。儘管如此，這兩種歧視仍是近幾十年來最強烈的社會文化阻力。

結構暴力與健康資源 Access to Healthcare

結構暴力會影響健康照護的通行率，因為醫療人員通常需要在較廣的社會角度(例如種族主義、性別不平等、保守主義etc)來決定患者和需要照護者的身分。若一個國家的健康照護系統較不重視生物社會學的手法，結構暴力就更有可能發生。

(白話翻譯：在一些只重視生物觀點，而不重視社會原因的醫療體系中，因為沒有人在乎疾病產生的社會原因，所以結構暴力更有可能發生)(=醫人文很重要???)

(這跟醫療人類學中「批判醫療人類學」的觀點一致：疾病甚麼的都是既得利益者/在上位者的藉口，要根除疾病需要從社會問題著手，而不是只在乎一個一個的病患。)

由於結構暴力的情況常被當成是生物學上的結果，環境刺激造成的問題反而常被忽視，例如負面的社會行為或不公平現象的猖獗。如果生物社會性的理解被捨棄了，那麼，比如說HIV等等的傳染性疾病，它們的預防與治療措施就會變得不恰當，在大眾方面也不持久。

(白話翻譯：不了解社會問題，公衛跟傳染病上的治療都沒辦法切入要害，沒什麼用)

Paul Farmer認為醫療照護的主導性模式最大的弊病在於把醫療服務當成是一種交易商品，只有負擔得起的人能夠使用。結構暴力的概念常常被用來指出醫療人員在理解社會因素的能力上沒有受到訓練，也沒有能力處理或改變它們。醫療專業人士會忽略那些，需要改變手段的社會性的決定因素，但也因此，低收入國家中的醫療干涉也就大大的失效了。

(白話翻譯：大部分國家的醫療資源並不親民，貧窮份子反而難以取得；醫者要了解社會問題，不然學再多都派不上用場)

結構暴力不單單是開發中國家的問題，在高度開發的國家亦然。例如，結構暴力在美國的愛滋診斷與治療就有重大影響。Moore等人在1990年的研究發現黑人受到治療的機會就明顯比白人要少。另一項研究的成果則指出，美國的無證拉美移民也有較高的職業傷害率，兩者都可視為結構暴力的例子。結構暴力是政策與社會結構的產物，而要停止結構暴力的滋長過程，唯一的手段就是做出改變。Paul Farmer指出，「結構涉入」是唯一可能(終結結構暴力)的解決方案。

海地的結構暴力 SV in Haiti

https://en.wikipedia.org/wiki/Structural_violence_in_Haiti

(沒時間翻譯QQ，A班第六章PPT已經整理得很好了)

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